| |
 |
|
|
|
RUBRIKE
|
|
|
|
|
 |
Heptanon službeno |
 |
Prije domaćih preporučujemo radi usporedbe pročitati kratke američke smjernice:
USA-smjernice
Znanstvena saznanja
MINISTARSTVO ZDRAVSTVA I SOCIJALNE SKRBI REPUBLIKE HRVATSKE
S M J E R N I C E
za farmakoterapiju opijatskih ovisnika metadonom
Osnovna polazišta
Osnovno polazište za izradu Smjernica za farmakoterapiju opijatskih ovisnika
metadonom je «Nacionalna strategija suzbijanja zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj za
2006. – 2012. godinu» prihvaćena od Hrvatskog sabora 2005. godine. U tom dokumentu
detaljno se elaborira mjesto i uloga državnog sustava za tretman ovisnika, organizacija tog
sustava, pa tako i samog tretmana opijatskih ovisnika. U izradi Smjernica, korišteni su
dokumenti WHO (The Practices of Pharmacotherapy of Opioid Dependence, WHO 2004.),
EMCDDA ( Reviewing current practice in drug-substitution treatmant in the European Union,
EMCDDA, 2000.), Methadone Guidelines, koji su u okviru projekta financiranog od
European Commission, priredili A. Verster i E. Buning (EuroMeth, June 2000), NIDA
(Thirteen principles of effective drug addiction treatment, NIDA Notes; Vol.14.Nr.5. 1999.),
European Union Drugs Strategy 2005-2012. (Council of the EU. 15074/04, Cordrogue 77.),
dokument «Mogućnosti poboljšanja programa liječenja heroinskih ovisnika primjenom
metadona» (Sakoman, 2000.). Svi navedeni izvori potvrđuju suvremene znanstvene spoznaje i
definiraju ovisnost kao kroničnu recidivirajuću bolest. Sukladno tome i liječenje ovisnika je
dugotrajan (pa i doživotan) proces, s nepredvidivom dinamikom i konačnim ishodom i kao
kod drugih kroničnih bolesti posao koji provode medicinski stručnjaci.
Temeljne odrednice državne politike tretmana ovisnika
Vrlo je važno osigurati što lakšu dostupnost različitih vrsta programa, a terapijske
pristupe, kao i oblike intervencija i pomoći, potrebno je individualno prilagođavati kako bi se
poštivala tri temeljne odrednice dobre državne politike tretmana ovisnika a time i ostvarili
najvažniji strateški i individualni ciljevi (sukladno strategiji EU i našoj Nacionalnoj strategiji):
1) Otkrivanje heroinskih ovisnika u što ranijoj fazi bolesti i dovođenje u doticaj sa
sustavom za tretman da bi započeo terapijski proces;
2) Omogućiti i provoditi tretman kod što većeg broja u odnosu na ukupnu populaciju
heroinskih ovisnika u zajednici;
3) Osigurati što duže zadržavanje što većeg broja ovisnika kod kojih je započetterapijski proces.
Niti jednu od navedene tri temeljne odrednice nije moguće ostvarivati, ukoliko se heroinskim ovisnicima ne osigura lako dostupna primjena opijatskih agonista .
Ciljevi primjene opijatskih agonista u liječenju ovisnika
Ciljevi primjene farmakoterapije opijatskim agonistima, kojima se smanjuju štetne
posljedice za društvo i pomaže obitelji ovisnika i samom ovisniku su:
-sprječavanje širenja zaraze virusima hepatitisa B i C, HIV-a, sifilisa, TBC i drugih
bolesti;
-smanjenje broja novih ovisnika koje u svoj krug uvlače neliječeni ovisnici;
-smanjenje broja kaznenih djela sekundarnog kriminala ;
-smanjenje odljeva novca u ruke organiziranog kriminala;
-smanjenje troškova liječenja kroničnih bolesti (AIDS, Hepatitis B i C, TBC i brojne druge);
-smanjenje korupcije;
-smanjenje broja prometnih nesreća i težine materijalnih šteta;
-smanjenje prostitucije;
-sprječavanje ekonomskog i emocionalnog propadanja obitelji;
-očuvanje produktivnosti rada (roditelja ovisnika kao i samih ovisnika);
-povećanje obuhvata ovisnika u terapijski proces što ranije i u što većem broju;
-poboljšanje općeg zdravstvenog stanja ovisnika i kvalitete njihovog života;
-smanjenje ukupne smrtnosti ovisnika i smrtnosti od predoziranja;
-smanjenje utjecaja ovisnosti na očekivano trajanje života i izgubljene godine zdravog ( produktivnog i kvalitetnog ) života;
-smanjenje potražnje (potrošnje) ilegalnih droga i lijekova;
-unaprjeđenje zaštite zdravlja trudnice ovisnice i djeteta;
-povećanje vjerojatnosti potpunog odvikavanja i dobre socijalne rehabilitacije i reintegracije;
-unaprjeđenje liječenja komorbidnih psihičkih poremećaja kod opijatskih ovisnika.
Indikacija za primjenu metadona
Indikacija za primjenu metadona je potvrđena ovisnost o opijatima nakon provedenog
dijagnostičkog postupka temeljem prisutnosti kriterija opisanih za tu bolest u MKB 10.
revizija ili u DSM-IV, od kojih su osobito naglašeni slijedeći:
Psihološki kriteriji:
-prisutnost snažne žudnje odnosno prisile (kompulzija), da se uzima opijatsko
sredstvo,
-teškoće u kontroli ponašanja, koje bi vodilo prekidu ili smanjenju razine uzimanja.
Fiziološki kriteriji:
-javljanje karakterističnog sindroma ustezanja ako se prekine uzimanje sredstva,
-dokaz o postojanju tolerancije, a time i potrebe povećanja doza, da bi se postigli željeni učinci.
Socijalni kriteriji:
-progresivno zanemarivanje drugih interesa/izvora zadovoljstava i potreba
angažiranja sve više vremena da se nabavi, uzima ili oporavi od uzimanja
sredstava, ustrajanje u uzimanju sredstva unatoč negativnim štetnim posljedicama.
Vrste programa i kriteriji za primjenu metadona
Suvremena koncepcija tretmana ovisnika zahtijeva omogućavanje pacijentu poziciju subjekta u terapijskom procesu . Radi toga je u odluci za primjenu metadona važna kako procjena liječnika da je to sukladno načelu najbolje prakse za pojedinog ovisnika, tako i su odlučivanje samog ovisnika.
1. Kratka detoksifikacija
Kratka detoksifikacija je postupak kojim se ovisniku olakšava razrješavanje apstinencijskog sindroma nakon prekida uzimanja heroina (drugih opijatskih agonista) postupnom redukcijom dnevnih doza metadona kroz period do mjesec dana. Indicirana je u terapijskom procesu kod slučajeva kod kojih je potpuno odvikavanje i nakon toga održavanje apstinencije dogovoreno kao terapijski cilj.
2. Spora detoksifikacija
Spora detoksifikacija je postupak kojim se ovisniku olakšava prekid uzimanja opijata
sporom redukcijom dnevnih doza metadona kroz period od jednog do 6 ili više mjeseci.
Indicirana je kad prethodni pokušaj, ili pokušaji, brze detoksifikacije nisu bili uspješni.
Postupak se preporučuje kad se kao terapijski cilj uspije dogovoriti uspostavljanje i nakon
toga održavanje potpune apstinencije od opijatskih agonista, a procjena je da zbog težine
ovisnosti to nije moguće ostvariti u kratko vrijeme.
3. Kratko (privremeno) održavanje
Kratko (privremeno) održavanje na istoj dnevnoj dozi metadona podrazumijeva postupak kod kojeg se ovisniku dnevna dozu metadona ne mijenja kroz period do 6 mjeseci.
Indicirano je: kao početni oblik tretmana kod ovisnika za koje se procijeni da trenutno nema ni mogućnosti (osobni kapacitet i podrška okruženja) za potpuno odvikavanje te da će pokušaj detoksifikacije rezultirati ili prekidom programa ili nastavljanjem uzimanja heroina.
kod ovisnika kod kojih se prethodnim pokušajem detoksifikacije nije uspjelo uspostaviti i nakon toga stabilizirati održavanje apstinencije, kod ovisnika koji nakon detoksifikacije, održavanja apstinencije od heroina imaju progresiju žudnje za tom drogom pa apstinenciju od heroina kompenziraju abuzusom velikih količina različitih psihoaktivnih lijekova, ilegalno nabavljenog metadona, drugih vrsta droga i/ili alkohola, kao privremeni oblik tretmana koji garantira zadržavanje u programu i olakšava ovisniku da poboljša svoj socijalni status i životne okolnosti nakon čega dolazi u obzir mogućnost da se ponovo pokuša provesti detoksifikacija, kod ovisnika koji tijekom detoksifikacije insistiraju da se zaustavi redukcija doza metadona jer se loše osjećaju i strah ih je da će recidivirati.
4. Dugotrajno održavanje
Dugotrajno održavanje je postupak kojim se ovisniku omogućava primjena
odgovarajućih (u odnosu na toleranciju) dnevnih doza metadona kroz razdoblje duže od 6
mjeseci. Dio tih ovisnika će biti u programu održavanja doživotno.
Indicirano je:
- kad je klinička slika ovisnosti toliko teška da se taj oblik tretmana procijeni najboljim kako za samog ovisnika tako i za okruženje (obitelj, društvenu zajednicu),
-kod ovisnika koje se tijekom terapijskog postupka nije uspjelo motivirati na odvikavanje i „drug-free“ terapijski cilj
-kod trudnica ovisnih o opijatima,
-kod ovisnika zaraženih HIV-om,
-kod ovisnika sa komorbiditetom.
Tko je ovlašten za određivanje indikacije za primjenu metadona i raspon preporučenih doza
Da bi se,sukladno načelu najbolje prakse i ovim smjernicama, indicirala primjena
metadona u liječenju heroinskih ovisnika, liječnik mora imati potrebno teoretsko i praktično
znanje provjereno na propisani način, što ga čini ovlaštenim liječnikom za takav specifičan
oblik tretmana. Edukacija se provodi po posebnom programu koji mora uključivati posebna
znanja iz farmakoterapije opijatskim agonistima. Za izradu i provedbu programa, kao i
provjeru znanja nadležan je Referentni centar za ovisnosti o drogama Ministarstva zdravstva i
socijalne skrbi.
Ministar nadležan za zdravstvo, u skladu sa potrebama na područjima županija i Grada
Zagreba, a na prijedlog Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, donosi Listu ovlaštenih liječnika. Ažurirana lista ovlaštenih liječnika se dostavlja zavodima za javno zdravstvo, izabranim liječnicima opće/obiteljske medicine i ljekarnama.
U bolničkoj primjeni metadon mogu indicirati i/ili neposredno davati:
1. specijalisti psihijatri bolničkih ustanova u postupku detoksifikacije u
specijaliziranim bolničkim odjelima,
2. specijalisti psihijatri i drugi liječnici kao konzilijarni liječnici na drugim odjelima
bolničkih ustanova u kojima se liječe ovisnici zbog drugih bolesti ili se nalaze trudnice i novorođenčad,
3. specijalisti psihijatri i drugi ovlašteni liječnici u zatvorskom sustavu u Bolnici za
osobe lišene slobode ( uključujući i u zatvoru, pritvoru, kaznenim zavodima i
kaznionicama).
U izvanbolničkoj primjeni metadon mogu indicirati:
1. ovlašteni psihijatri i drugi ovlašteni liječnici, zaposleni u Službama za prevenciju
ovisnosti u zavodima za javno zdravstvo i njihovim suradnim jedinicama (Centrima za prevenciju i izvan bolničko liječenje na gradskoj razini),
2. ovlašteni psihijatri u okviru polikliničke specijalističko-konzilijarne zdravstvene
zaštite u bolnicama,
3. ovlašteni psihijatri i drugi ovlašteni liječnici u privatnoj praksi.
Liječnici i njihovi stručni timovi obvezuju ovisnika da sukladno individualnom
terapijskom dogovoru provodi preporučeni terapijski postupak koji mora uključivati
najmanje prva dva ili više od slijedećih elemenata:
redovito javljanje izabranom liječniku opće/obiteljske medicine, koji će, sukladno pisanim preporukama ovlaštenog liječnika svom pacijentu ovisniku neposredno omogućiti primjenu metadona, redovito javljanje na kontrolne preglede u zakazanom terminu kod ovlaštenog
liječnika), podvrgavanje povremenoj kontroli apstinencije (urin, slina, kosa) na licu mjesta ili u biokemijskom laboratoriju, koja se provodi uz pristanak ovisnika. psihoterapiju, obiteljski postupak, edukaciju o bolesti i mogućnostima prevencije recidive, mjere prevencije zaražavanja infekcijama (HIV, virusi hepatitisa, sifilis) što uključuje i testiranja na mjestu ili upućivanje na testiranje u nadležnu zdravstvenu ustanovu, socijalne intervencije, po potrebi poseban preodgojni postupak, terapiju komorbiditeta, korištenje programa samopomoći (klubove liječenih ovisnika ili podržavajuće programe nevladinih organizacija).
Uključivanje ovisnika u program liječenja uz primjenu metadona
Da bi ovisnik započeo program koji uključuje primjenu metadona, prvo mora doći u
kontakt s timom ovlaštenog liječnika. Način na koji ovisnik dolazi u kontakt ovisi o vrsti
ustanove u kojoj tim djeluje kao i drugim okolnostima kako slijedi:
-Dolazak u Službu za prevenciju ovisnosti ili Centar, moguć je direktno ( bez uputnice i bez participacije u troškovima). Potrebna je identifikacija pacijenta i nakon toga
popunjavanje obaveznog upitnika (za potrebe evidencije, epidemiološkog praćenja,
nacionalnog registra i statistike). Ukoliko se nakon provedenog dijagnostičkog postupka
indicira primjena metadona, ovisnik će tu mogućnost realizirati, sukladno pisanim
preporukama ( pismo liječniku) kod svog izabranog liječnika opće/obiteljske medicine, a
samo izuzetno na nekom drugom mjestu, na posebno opisan način. Bez obzira na organizacijske posebnosti programa na lokalnoj razini postupak u vezi s
primjenom metadona svojim sadržajem kao i obavezama za liječnika i samog ovisnika
mora biti potpuno isti.
-Ovlašteni liječnik nakon što provede dijagnostički postupak i odluči u terapiju uvesti
metadon izdaje nalaz za izabranog liječnika, koji obavezno mora sadržavati slijedeće elemente:
• datum izdavanja nalaza,
• ime i prezime liječnika kome se naslovljava preporuka za terapiju
• vrstu pripravka( tablete ili solucija) i dozu lijeka,
• način izdavanja ( davanje pod kontrolom ili «u ruke», ili članovima obitelji),
• vremensko razdoblje za koje se preporuča davanje terapije,
• termin kontrolnog pregleda.
Raspon preporučenih dnevnih doza
Dnevna doza mora biti dostatna kako bi održavala stabilnost pacijenta, odsutnost
znakova ustezanja (apstinencijskog sindroma) kroz 24 sata, što znači da mora biti individualno prilagođena potrebama svakog ovisnika. Najvećem broju ovisnika dostatna će biti dnevna doza u rasponu između 10 mg do 120 mg. Izuzetno, u slučaju potrebe za dozom većom od 120 mg. odluku o visini doze donose i medicinski nalaz konzilijarno potpisuju dva ovlaštena liječnika.
Preporučena početna doza ne treba prelaziti 30 mg.
U početku, za vrijeme titriranja doze, ovlašteni liječnik treba pacijenta naručivati na
češće kontrole. Prva bi trebala biti nakon 3-4 dana , kad se zbog kumulacije i pri jednakim
dozama postiže maksimalna koncentracija metadona u krvi, druga nakon tjedan dana , a zatim
prema stanju pacijenta.
Ako je prema kliničkoj slici indicirana primjena metadona osobama mlađim do 18
godina, preporuku za to moraju supotpisati dva ovlaštena liječnika.
Isključivanje ili prekid programa
Ovisnik ima mogućnost sam zatražiti te uz ili protivno savjetu liječnika, prekinuti program trajno ili na neko vrijeme. Program se može privremeno ili na duže vrijeme prekinuti odlukom ovlaštenog specijaliste. Postupak za prekid programa može se pokrenuti i na prijedlog liječnika opće/obiteljske medicine koji daje metadon u slučaju da: pacijent grubo krši dogovorena pravila i svojim, agresivnim ponašanjem neposredno ugrožava tim koji mu treba davati metadon, nema rezultata koji se planirao postići primjenom metadona, a procijeni se da se prekidom primjene metadona ne bi dodatno ugrozilo stanje pacijenta i/ili interesi okruženja, pacijent uporno manipulira (izbjegava piti metadon pod supervizijom ili dati dokaze da doista uzima taj lijek – kvantitativna toksikološka analiza) nastojeći da se domogne metadona za preprodaju. Ovlašteni liječnik kao i liječnik opće/obiteljske medicine koji provode program, dužni su prethodno upozoriti ovisnika, a onda eventualno i dovesti u pitanje nastavak programa, ukoliko se ne otklone razlozi zbog kojih bi se primjena metadona trebala prekinuti.
Za dio takvih slučajeva indicirano je (privremeno ili na duže vrijeme) isključivanje iz
programa u kojem metadon daje liječnik opće/obiteljske medicine. Toj kategoriji (kada se u
državi osiguraju takve mogućnosti), treba ponuditi mogućnost da nastave program u
posebnim centraliziranim jedinicama sa obvezom da metadon piju pod nadzorom 7 dana u
tjednu. U slučaju da ovisnik korigira svoje ponašanje, pokaže spremnost da će poštivati
pravila , može mu se ponovo omogućiti da program provodi kod svog izabranog liječnika
opće/obiteljske medicine.
Neposredno davanje metadona
Ovisnik se s medicinskom dokumentacijom na kojoj su preporuke glede vrste
programa, dnevnih doza, načina davanja i drugih obaveza treba javiti svom izabranom
liječniku opće/obiteljske medicine.
Liječnik, odgovoran za neposredno davanje metadona, temeljem propisa za izdavanje „narkotika“, ispisuje recept i osigurava podizanje u ljekarni, a nakon toga i čuvanje potrebne
količine lijeka. Ovisnik ne smije sam podizati metadon u ljekarni. Liječnik može ovlastiti
osobu, koja će to učiniti umjesto njega osobno. To može biti i pouzdani član obitelji ovisnika.
U tom slučaju je to potrebna na receptu napisati ime i prezime te osobe i broj identifikacijskog
dokumenta.
Pacijent lijek treba popiti u ambulanti, pod kontrolom medicinskog osoblja.
Prije davanja metadona mora se provjeriti stanje pacijenta kako bi se maksimalno smanjio rizik od predoziranja. Opservacija i oprez osobito su potrebni kod prve primjene metadona, kao i 3.- 4. dana od početka primjene. Ako klinička slika ukazuje da je ovisnik intoksiciran drogom, psihofarmacima i/ili alkoholom, moguće je odbiti davanje metadona ili će se ovisniku dati samo dio preporučene doze. Ostatak doze može se dati ako se nakon 3 sata ne primijete znaci predoziranja.
Metadon bi u prvim tjednima trebalo davati pod neposrednom supervizijom
medicinskog osoblja. Za neke ovisnike potrebno je osigurati pijenje pod supervizijom svih 7
dana u tjednu, što se za dio slučajeva može osigurati i kroz suradnju s pouzdanim članovima
obitelji . Doze planirane za dane vikenda, mogu se dati u petak. Nakon što se ovisnik stabilizira u programu i pokaže se napredak u smislu apstinencije, dobre suradnje i pozitivnih promjena u ponašanju i osobito ukoliko ima posao, može se režim davanja promijeniti na način da ovisnik dolazi i pije lijek pod neposrednom supervizijom tri puta tjedno, a kasnije jednom tjedno. Za odlazak na put, izvan mjesta stanovanja ili izvan zemlje, sukladno Zakonu o suzbijanju zlouporabe opojnih droga, lijek se može uz medicinsku dokumentaciju dati u posjed pacijentu unaprijed za vrijeme koje preporuči ovlašteni liječnik, a najduže za 15 dana. U izuzetnim okolnostima liječnik može omogućiti lijek unaprijed i za duže vrijeme, osobito ukoliko ima vrlo pouzdanu suradnju užeg člana obitelji. Lijek koji se daje unaprijed «u ruke», radi smanjenja rizika intravenoznog uzimanja kao i otežavanja moguće preprodaje, treba se prirediti u obliku pripravka, tj. tablete zdrobiti i na suho pomiješati s voćnim prahom («cedevita» ili drugi slični vitaminski pripravak) odnosno, u koliko se radi o soluciji, treba istu pomiješati s voćnim sirupom (to će biti potrebno dok se na našem tržištu ne osigura gotovi metadonski sirup). Da bi se primjena metadona nastavila, ovisnik se ponovo mora javiti u Centar ili drugo mjesto na kojem je započeo postupak na kontrolni pregled, kako bi nakon toga ponovo dobio potpisane preporuke od ovlaštenog liječnika. Ukoliko ovisnik odbije kontrolni pregled, liječnik opće/obiteljske medicine dužan je upozoriti ga da će se započeti smanjivanje dnevnih doza metadona do potpunog prekida programa ukoliko u međuvremenu traženi pregled ne obavi.
Za neke kategorije ovisnika (neosigurane osobe, ovisnike koji nemaju odabranog
liječnika opće medicine, za slučajeve koji radi teškog poremećaja ponašanja prave velike
teškoće liječnicima opće medicine, za putnike, turiste koji imaju dokumentaciju da su u svojoj
zemlji bili u programu održavanja), potrebno je osigurati centralizirano mjesto na kojem će se
provoditi postupak, sukladno preporukama ovlaštenog liječnika.
Metadon jednokratno i neposredno ovisniku o opijatima, iznimno mogu dati svi
liječnici kao oblik hitne intervencije u stanjima akutnog apstinencijskog sindroma. U takvim
slučajevima ne preporučuju se dati jednokratne doze veće od 30 mg.
Koji se podaci obvezno upisuju na recept:
• šifra ovisnosti o opijatima : F11.2, prema MKB-10,
• broj protokola pregleda kod ovlaštenog liječnika,
• identifikacijski broj ovlaštenog liječnika,
• broj evidencije recepta u knjizi narkotika.
Evidencija i kontrola
Za sve, pa tako i za heroinske ovisnike, evidencija se provodi sukladno Zakonu o
suzbijanju zlouporabe opojnih droga i drugim propisima. Za ovisnike koji su u programu
održavanja uz primjenu metadona, uvodi se i posebna evidencija i iskaznice koje osiguravaju
bolje praćenje i nadzor, te sprječavaju da se isti ovisnik pojavljuje u programu istovremeno
na više mjesta. Sukladno navedenom, HZJZ će izraditi, dostavljati, te pratiti distribuciju
posebno numeriranih iskaznica županijskim službama-centrima (ovlaštenim liječnicima).
Ministarstvo zdravstva, sukladno posebnom planu, provodi inspekcijski nadzor
postupka indiciranja, propisivanja i izdavanja metadona.
Stručna supervizija
Stručnu superviziju provođenja programa tretmana ovisnika koji uključuje i specifičnu
farmakoterapiju opijatskim agonistima, provodit će stručni tim Referentnog centra za ovisnosti o drogama i Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Do imenovanja Referentnog centra, stručnu superviziju provoditi će Hrvatski zavod za javno zdravstvo u suradnji s imenovanim ekspertima i ministarstvom nadležnim za zdravstvo.
by Sardžent Štef Franić (koji iznoji pol tjedne terapije na radnom zadatku)
|
|
DROGE - INFO
RUBRIKE